Inégalités de santé : 13 ans d'espérance de vie en moins
Treize ans. Voilà l’écart d’espérance de vie à la naissance qui sépare, en France, les 5 % d’hommes les plus modestes des 5 % les plus aisés. Chez les femmes, le fossé atteint neuf ans. Ces mesures proviennent des tables de mortalité par niveau de vie établies par l’INSEE sur la période 2020-2024, et elles portent une information que la plupart des commentaires ont laissée filer : rapporté à la décennie précédente, l’écart ne s’est pas refermé, il s’est encore légèrement creusé.
On peut lire un tel chiffre de deux manières. La première y voit une question sanitaire : accès aux soins, déserts médicaux, dépistage tardif, prévention insuffisante. Lecture confortable, puisqu’elle désigne un secteur, un budget, un ministère, donc quelqu’un d’autre. La seconde manière dérange davantage. Elle consiste à admettre que l’espérance de vie ne mesure pas la santé d’une population mais l’organisation sociale qui la produit. Le corps, lui, se contente d’enregistrer. Ce qu’il enregistre a été décidé ailleurs, dans des salles de réunion où personne n’a le sentiment de faire de la santé publique.
L'espérance de vie, ce bulletin que le corps rédige
En mai 2025, l’Organisation mondiale de la santé a publié son premier grand rapport sur les déterminants sociaux depuis 2008. Le constat central tient en une phrase que peu de responsables politiques ont relayée : ces déterminants sociaux pèsent davantage sur la santé que la génétique ou que l’accès aux services de soins. Entre le pays où l’on vit le plus longtemps et celui où l’on vit le moins longtemps, l’écart atteint trente-trois ans. Trente-trois ans de différence pour un même corps humain, une même biologie, une même capacité initiale à durer.
Voilà qui déplace complètement le débat. Nous avons pris l’habitude de traiter la santé comme un domaine, avec ses professionnels, ses établissements, ses dépenses contestées à chaque loi de financement. Or la santé n’est pas un domaine. Elle est le résultat cumulé de tout le reste : le logement, le revenu, l’école, l’air respiré, le bruit subi, la stabilité de l’emploi, la charge mentale, le temps de trajet, la capacité à dire non. Rien de tout cela ne figure dans un budget de la sécurité sociale. Tout cela finit pourtant dans les tables de mortalité.
Il existe un mot pour désigner ce mécanisme, et j’en ai fait le cœur de mon travail : la loterie du hasard de la naissance. Personne ne choisit le code postal de sa maternité, la profession de ses parents, la langue parlée à table, la présence ou l’absence d’un jardin. Ces variables, tirées au sort avant toute conscience, façonnent ensuite des décennies. Treize ans de vie, c’est le temps qu’il faut pour élever un enfant de la naissance à l’entrée au collège. C’est aussi, très exactement, ce que la position sociale retire à certains hommes en France, dans un pays qui se raconte volontiers comme le champion mondial de la protection sociale.
Le gradient social, cette pente que personne n'a votée
L’intuition commune veut que les inégalités de santé opposent deux mondes : ceux qui ont accès aux soins et ceux qui en sont privés, les inclus et les exclus. Cette représentation binaire a été démentie il y a plus de cinquante ans, dans un décor où personne ne l’attendait. À la fin des années soixante, l’épidémiologiste britannique Michael Marmot entreprend de suivre plusieurs milliers de fonctionnaires de Whitehall, l’administration centrale de Londres. Population homogène : tous employés de bureau, tous salariés stables, tous couverts par le service national de santé, aucun exposé à l’amiante ou aux intempéries.
Résultat inattendu. Les hommes du grade le plus bas mouraient environ trois fois plus que ceux du grade le plus élevé. Surtout, la mortalité ne se répartissait pas en deux blocs, elle suivait une pente régulière : chaque échelon descendu dans la hiérarchie s’accompagnait d’un surcroît de risque, y compris entre cadres supérieurs et cadres intermédiaires, y compris entre gens qui déjeunaient à la même cantine. Marmot a donné à cette pente un nom devenu classique : le gradient social de santé.
Sa deuxième cohorte, lancée dans les années quatre-vingt et étendue aux femmes, a permis d’identifier l’un des ressorts les plus solides du phénomène. Ce qui distingue les échelons n’est pas seulement le revenu, c’est la latitude décisionnelle, autrement dit la marge dont on dispose pour organiser son propre travail. Subir des exigences élevées sans pouvoir arbitrer sur la manière de les satisfaire produit une usure mesurable, jusque dans les marqueurs cardiovasculaires. Le corps encaisse l’absence de prise sur sa propre journée. Il l’encaisse d’autant plus qu’elle dure des décennies.
Retenons la portée politique de ce résultat. Un gradient continu signifie qu’il n’existe pas de seuil de pauvreté en dessous duquel la santé se dégraderait, et au-dessus duquel tout irait bien. La hiérarchie elle-même, dans sa forme ordinaire et légale, produit de la mortalité différentielle. Aucune assemblée n’a jamais voté cela. Tout le monde y participe.
La responsabilité individuelle, cet alibi statistique
Face à ces données, une objection revient toujours, avec la régularité d’un métronome : les écarts s’expliqueraient par les comportements. Tabac, alcool, alimentation, sédentarité. Chacun serait donc l’artisan de sa propre longévité, et l’inégalité ne serait que la somme des choix individuels mal calibrés. L’argument a le mérite de la simplicité. Il a surtout le mérite, pour ceux qui l’emploient, de renvoyer la facture à celui qui la subit déjà.
Les données lui résistent mal. Dans les cohortes de Whitehall, l’ensemble des facteurs de risque classiques n’expliquait qu’une fraction minoritaire du gradient observé. Le reste tenait aux conditions, pas aux conduites. Et les conduites elles-mêmes ne tombent pas du ciel : fumer davantage quand on cumule horaires décalés et précarité relève moins d’une préférence que d’une stratégie d’adaptation à une contrainte. Manger vite et mal quand on dispose de vingt minutes de pause et d’un distributeur automatique n’est pas un arbitrage éclairé. Réduire ces réalités à des choix revient à confondre la marge de manœuvre avec la liberté.
Françoise Héritier a passé sa vie à démontrer comment le social s’inscrit dans les corps au point de paraître naturel, jusqu’à faire passer pour une donnée biologique ce qui relève d’une construction historique. Sa leçon vaut ici sans retouche. Quand un écart de treize ans devient un fait statistique stable, il cesse d’être perçu comme le produit d’une organisation et commence à ressembler à un ordre des choses. C’est précisément la mécanique que je décris dans l’analyse du récit méritocratique et de sa fonction protectrice : un système inégal se maintient d’autant mieux qu’il parvient à faire porter sa logique par ceux qu’il désavantage. La santé offre à ce mécanisme son terrain le plus efficace, car le corps semble ne relever que de son propriétaire.
Ajoutons une dimension que le débat public escamote presque toujours. Les inégalités de santé se transmettent. Un enfant qui grandit dans un logement humide, auprès d’un parent épuisé par des horaires fragmentés, accumule des désavantages qui se lisent encore trente ans plus tard dans ses propres indicateurs. Le patrimoine se transmet par acte notarié, la vulnérabilité sanitaire se transmet sans notaire, et le retour de l’héritage comme force structurante trouve dans cette hérédité silencieuse son exact pendant biologique. Deux flux parallèles, un seul résultat : la reproduction.
L'entreprise, ce déterminant de santé qui s'ignore
Voilà où le sujet cesse d’être une affaire de politique publique pour devenir une affaire de gouvernance. Si la latitude décisionnelle, la stabilité de l’emploi, l’organisation des horaires et la reconnaissance pèsent sur la durée de vie, alors chaque décision d’organisation constitue une décision de santé publique. Répartir la charge, choisir un mode de planification, arbitrer entre contrat court et contrat durable, autoriser ou non un salarié à réorganiser sa séquence de travail : ces arbitrages ordinaires produisent des effets qui se liront dans des tables de mortalité, vingt ou trente ans plus tard, sans qu’aucun décideur n’établisse jamais le lien.
La plupart des entreprises abordent pourtant la santé par le seul angle des risques réglementaires et de la qualité de vie au travail. Salle de sport, ateliers de méditation, campagnes de dépistage, semaine du bien-être. Rien de condamnable dans ces initiatives, sauf qu’elles opèrent en aval, sur les symptômes, tout en laissant intactes les structures qui les génèrent. Proposer un cours de relaxation à quelqu’un dont on vient de supprimer toute maîtrise sur son planning relève d’une forme d’humour involontaire. La logique reste la même que celle qui consiste à traiter un signal envoyé par l’environnement comme une défaillance personnelle.
Une organisation sérieuse sur ce terrain accepterait trois déplacements. Premier déplacement : mesurer la latitude décisionnelle réellement accordée, métier par métier, plutôt que le taux de satisfaction déclaré. Deuxième déplacement : examiner la distribution interne de la pénibilité, des horaires atypiques et de la précarité contractuelle, en croisant systématiquement avec le genre, l’âge et le niveau de qualification, car ces expositions ne se répartissent jamais au hasard. Troisième déplacement : accepter que la sous-traitance externalise le risque sans le supprimer, et qu’une entreprise qui a fait disparaître la pénibilité de son propre bilan social l’a le plus souvent déplacée chez son prestataire.
Ce travail exige du courage, parce qu’il touche à la répartition du pouvoir et non à la décoration des locaux. Il produit en revanche des effets réels, mesurables, durables. Les dirigeants qui l’entreprennent découvrent en général que les conditions coûteuses en santé sont aussi les plus coûteuses en performance : rotation du personnel, absentéisme, désengagement, perte de mémoire collective. La justice et l’efficacité convergent ici plus souvent qu’on ne le croit, ce qui devrait rassurer ceux qui hésitent à agir par simple conviction.
Vers une comptabilité qui compte les années
Nous savons compter beaucoup de choses. Le chiffre d’affaires, l’empreinte carbone, le taux de féminisation des instances dirigeantes, la note extra-financière, le nombre de jours de formation. Nous ne comptons jamais les années de vie que nos organisations ajoutent ou retranchent aux personnes qui les font tourner. Cette absence n’a rien d’un oubli technique. Elle traduit une hiérarchie implicite de ce qui mérite d’être suivi, et donc de ce dont on accepte de répondre.
Un indicateur devient politique dès l’instant où il existe. Tant que l’espérance de vie par catégorie sociale reste une curiosité statistique publiée tous les cinq ans, elle nourrit des colloques. Le jour où une organisation accepte de regarder sa propre contribution à ce gradient, elle change de statut : elle cesse d’être une victime des inégalités ambiantes pour devenir l’un des lieux où elles se fabriquent. Position inconfortable, et bien plus puissante que la précédente, car on ne transforme que ce dont on se reconnaît responsable. Treize ans ne se rattraperont pas par une campagne d’affichage. Seules des décisions structurelles y parviendront, prises par des gens qui ont compris que leur périmètre de responsabilité dépasse largement leur compte de résultat.
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